Uw persoonsgegevens Achternaam*Uw Achternaam of familienaam. Voorletter(s)Je voorletters. Meestal je initialen. Geslacht*Deze informatie gebruiken wij om u op de juiste wijze aan te kunnen spreken.ManVrouw Straatnaam*De straat waar u in woont. ZONDER HUISNUMMER Huisnummer*Je Huisnummer zonder toevoeging. Toev.De toevoeging bij je huisnummer. Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer*Het telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent. E-mailadres*
Gegevens van de patiënt Achternaam*Achternaam van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Voorletter(s)Voorletter(s) van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Meestal de initialen. Geslacht*Het geslacht van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.ManVrouw Geboortedatum*Geboortedatum van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Relatie tussen indiener en patiënt:—Kies een optie—Indiener=patiëntFamilielid (Ouder/Kind)Familielid (Overig)MantelzorgerVriendenBurenOverig
Aard van de klacht Datum gebeurtenis* De klacht gaat over:* Medisch handelen van medewerkerBejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (=de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratie of financiële afhandelingAnders nl,
Omschrijving klacht Probeer hieronder uw klacht zo duidelijk en gedetailleerd mogelijk te verwoorden. *
Afronden en verzenden
Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Verzenden