Klachtenformulier

Uw persoonsgegevens
Achternaam*Uw Achternaam of familienaam.

Voorletter(s)Je voorletters. Meestal je initialen.
Geslacht*Deze informatie gebruiken wij om u op de juiste wijze aan te kunnen spreken.ManVrouw

Straatnaam*De straat waar u in woont. ZONDER HUISNUMMER

Huisnummer*Je Huisnummer zonder toevoeging.
Toev.De toevoeging bij je huisnummer.

Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*Het telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent.
E-mailadres*

Gegevens van de patiënt
Achternaam*Achternaam van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.
Voorletter(s)Voorletter(s) van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Meestal de initialen.
Geslacht*Het geslacht van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.ManVrouw
Geboortedatum*Geboortedatum van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.
Relatie tussen indiener en patiënt:

Aard van de klacht
Datum gebeurtenis*
De klacht gaat over:* Medisch handelen van medewerkerBejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (=de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratie of financiële afhandelingAnders nl,

Omschrijving klacht
Probeer hieronder uw klacht zo duidelijk en gedetailleerd mogelijk te verwoorden. *

Afronden en verzenden

Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Huisartsenteam Zorg op Zak, locatie Ovezande
Pastoor Fransenstraat 2
4441 AX Ovezande

(c) copyright Huisartsenteam Zorg op Zak, locatie Ovezande | Sitemap | Disclaimer | Website door: Digipraktijk.nl