Klachtenformulier

Uw persoonsgegevens
Achternaam*Uw Achternaam of familienaam.

Voorletter(s)Je voorletters. Meestal je initialen.
Geslacht*Deze informatie gebruiken wij om u op de juiste wijze aan te kunnen spreken.ManVrouw

Straatnaam*De straat waar u in woont. ZONDER HUISNUMMER

Huisnummer*Je Huisnummer zonder toevoeging.
Toev.De toevoeging bij je huisnummer.

Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*Het telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent.
E-mailadres*

Gegevens van de patiënt
Achternaam*Achternaam van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.
Voorletter(s)Voorletter(s) van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Meestal de initialen.
Geslacht*Het geslacht van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.ManVrouw
Geboortedatum*Geboortedatum van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.
Relatie tussen indiener en patiënt:—Kies een optie—Indiener=patiëntFamilielid (Ouder/Kind)Familielid (Overig)MantelzorgerVriendenBurenOverig