Reisadvies

Hier treft u een online formulier aan voor reizigersvaccinatie. Nadat u het formulier heeft verstuurd wordt er binnen 1 week contact met u opgenomen door de assistente over het advies voor uw reis.

Persoonsgegevens
Achternaam*Uw Achternaam of familienaam.
Voorletter(s)Je voorletters. Meestal je initialen.
Straatnaam*De straat waar u in woont. ZONDER HUISNUMMER

Huisnummer*Je Huisnummer zonder toevoeging.
Toev.De toevoeging bij je huisnummer.

Postcode*
Woonplaats*
Geslacht*ManVrouw
BeroepUw beroep kan invloed hebben op hoe we u moeten inschalen.
Geboortedatum*
Telefoonnummer*Het telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent.
E-mailadres*
Eigen huisarts*Door uw eigen huisarts op te geven kunnen we bij complicaties contact opnemen voor overleg met de huisarts die het meest van u weet.
Burgerservicenummer*Voor een snelle verwerking hebben wij uw BurgerServiceNummer nodig. Het vroegere SOFI-nummer.|||
Wij zijn verplicht dit in te voeren in het adviseringsprogramma.|||
Omdat dit nummer fraudegevoelig is wordt dit nummer uit alle e-mails gefilterd. Uw BSN is enkel op te vragen door de arts of assistente die uw aanvraag in behandeling neemt.|||
Het formulier wordt verzonden via een beveiligde verbinding.

Reisgegevens
Vertrekdatum
Totale reisduur

Hieronder kunt u invullen welke landen en gebieden u gaat bezoeken inclusief tussenstops.
Vul het land, gebied, aankomstdatum en het aantal dagen van het verblijf aldaar in.

LandHet eerste land wat u bezoekt is verplicht.		GebiedHet gebied welke u bezoekt in voorgenoemd land.	AankomstdatumDe datum van uw aankomst.	VerblijfsduurHet aantal dagen van uw verblijf in dit gebied.
1
2
3
4
5

Hoe omschrijft u uw reis?
Verblijfslocatie
Hoe intensief is het contact met de lokale bevolking
U reist AlleenMet partnerMet gezinIn groep
Reden v/d reis
Werk / Stage: JaNee
Indien Werk of stage, wat is de aard van het werk?

Vaccinatiestatus
Bent u in het verleden gevaccineerd (Zie vaccinatieboekje)?Bent u in het verleden gevaccineerd? Met behulp van het vaccinatieboekje kunt u de status hier invullen.|||Zo kunnen wij rekening houden met uw huidige vaccinatie en krijgt u geen overbodige vaccinaties.JaNeeOnbekend

Vaccinatie		JaarIn welk jaar heeft u de injecties gehad?
DTPHeeft u de DTP injectie gehad?	NeeJaOnbekend
BuiktyfusHeeft u de buiktyfus injectie gehad?	NeeJaOnbekend
1e Hepatitus A Heeft u de 1e Hepatitus A injectie gehad?	NeeJaOnbekend
2e Hepatitus A Heeft u de 2e Hepatitus A injectie gehad?	NeeJaOnbekend
Hepatitus B Heeft u de Hepatitus B injectie gehad?	NeeJaOnbekend
Bof/Mazelen/Rode Hond (BMF) Heeft u de Bof/Mazelen/Rode Hond injectie gehad?	NeeJaOnbekend
Gele Koorts Heeft u de Gele Koorts injectie gehad?	NeeJaOnbekend
OverigeHeeft u nog andere vaccinaties gehad?	NeeJaWelke
Heeft u een Internationaal Vaccinatiebewijs?	NeeJa
Bent u in militaire dienst geweest?	NeeJa
Complicaties ten gevolge van vaccinaties:Heeft u complicaties gehad na eerdere vaccinaties. Omschrijf deze.	NeeJaOmschrijf:

Afronden en verzenden
Heeft u nog opmerkingen welke van belang kunnen zijn op uw advies? Of eventuele vragen?

Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Huisartsenteam Zorg op Zak, locatie 's-Heerenhoek
Laustraat 1-A
4453 AV 's-Heerenhoek

(c) copyright Huisartsenteam Zorg op Zak, locatie 's-Heerenhoek | Sitemap | Disclaimer | Website door: Digipraktijk.nl