Klachtenformulier

Uw persoonsgegevens

Achternaam*Uw Achternaam of familienaam.

Voorletter(s)Je voorletters. Meestal je initialen.

Geslacht*Deze informatie gebruiken wij om u op de juiste wijze aan te kunnen spreken.

ManVrouw

Straatnaam*De straat waar u in woont. ZONDER HUISNUMMER

Huisnummer*Je Huisnummer zonder toevoeging.

Toev.De toevoeging bij je huisnummer.

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*Het telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent.

E-mailadres*

Gegevens van de patiënt

Achternaam*Achternaam van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.

Voorletter(s)Voorletter(s) van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Meestal de initialen.

Geslacht*Het geslacht van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.

ManVrouw

Geboortedatum*Geboortedatum van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.

Relatie tussen indiener en patiënt:

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis*

De klacht gaat over:*

Medisch handelen van medewerkerBejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (=de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratie of financiële afhandelingAnders nl,

Omschrijving klacht

Probeer hieronder uw klacht zo duidelijk en gedetailleerd mogelijk te verwoorden. *

Afronden en verzenden

Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Online regelen

MijnGezondheid.net

Inschrijven